腹前外侧壁
学习大纲
第一节 概述
- 了解腹部的境界，掌握腹部的分区
- 熟悉腹前外侧壁的层次：皮肤、浅筋膜、肌层、腹横筋膜，腹膜外筋膜、腹膜壁层。
- 掌握腹部的体表标志：耻骨联合、耻骨结节、髂嵴、骨前上嵴、骨后上嵴、脐、半月线、Murphy 点
- 掌握腹腔器官在腹前壁的体表投影
第二节 腹前外侧壁
一、层次
- 了解 Comper 筋膜和 Scarpa 筋膜
- 熟悉浅腹膜内的血管、神经分布和淋巴引流
- 掌握腹直肌和腹直肌鞘构成，腹白线、半月线、弓状线。掌握腹外斜肌及其形成的结构，腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带、反转韧带、皮下环
- 了解腹内斜和腹横肌，掌握腹股沟镰、提睾肌
- 了解腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜，掌握腹股沟深环、精索内筋膜，了解腹前壁内面的皱襞和陷凹
- 了解腹前外侧壁的血管和神经，掌握腹壁下动脉
- 了解腹前外侧区主要的外科切口及其与腹壁层次的关系。
二、腹股沟区
- 掌握腹股沟管的位置、构成、体表投影及穿行结构
- 掌握腹股沟三角的境界、结构特点和临床意义
- 了解腹股沟直疝、斜疝、睾丸下降与腹股沟疝的关系、精索的组成
概述
腹部境界
- 上界：为剑突和两侧肋弓下缘，经第 11、12 肋游离缘直至第 12 胸椎棘突的连线
- 下界：为耻骨联合上缘、两侧的耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂前上棘、髂嵴和髂后上棘至第 5 腰椎棘突的连线
腹部分区
临床常用九分法
上水平线为经过两侧肋弓最低点（相当于第 10 肋）的连线
下水平线为经过两侧髂前上棘或髂结节的连线
两条垂直线分布通过左、右半月线（腹直肌外侧缘）和腹股沟中点
表面解剖
体表标志
- 耻骨联合 public symphysis
为左、右髋骨在前方的连结处，由纤维软骨构成。耻骨联合上缘是小骨盆上口的标志之一 - 耻骨结节 public tubercle
位于耻骨联合外侧 2 到 3cm 处，系腹股沟韧带内侧端的附着点 - 髂嵴 ilioac crest
为髂骨翼的上缘，位于皮下，全长均可触及- 前端为髂前上棘，有腹股沟韧带附着，是重要的骨性标志
- 后端为髂后上棘
- 髂嵴骨质肥厚，临床常于此左骨髓穿刺，两侧髂嵴最高的连线平第 4 腰椎棘突，是骨穿重要标志
- 脐 umbilicus
脐平面通过第 3、4 腰椎之间。脐平面上面约 2.5cm 平对肠系膜下动脉起始处 - 半月线 linea semilunaris
又称腹肌线或 Spiegel 线，为沿腹直肌外侧缘的弧形线 - Murphy’s 点
右侧半月线与肋弓相交处为胆囊底的体表投影 - 幽门平面 addison 平面
通过脐至胸剑结合连线中点（或耻骨联合上缘至胸骨上缘连线中点）的平面。此平面后平第 1 腰椎体下缘，前平第 9 肋软骨前端
体表投影
腹前外侧壁
层次结构
皮肤
薄而富有弹性，伸展性和移动性大，故临床常选择为游离皮瓣的供皮区
浅筋膜
在脐平面以下的浅筋膜分浅、深两层
Scarpa 筋膜向下在腹股沟韧带下方约一横指处与股前区阔筋膜愈合，向内下与阴囊肉膜和会阴浅筋膜(colles筋膜)相续
浅筋膜内含有丰富的浅血管、淋巴管和皮神经
浅动脉
- 腹壁浅动脉和旋髂浅动脉
均起于股动脉，前者越过腹股沟韧带中、内三分之一交界处向脐部上行；后者在浅筋膜浅、深两层之间行向髂前上棘（临床上常取腹下部的带蒂或游离皮瓣，用于修复前臂和手部的伤疤）
浅静脉
- 腹壁浅静脉和旋髂浅静脉与上述动脉伴行
- 腹壁的浅静脉比较丰富。在脐区，浅静脉细小彼此吻合成脐周静脉网。在脐平面以上，浅静脉逐级汇合成一较大的胸腹壁静脉，并经胸外侧静脉注入腋静脉；脐平面以下，浅静脉经壁浅静脉和旋髂浅静脉汇入大隐静脉
腹前外侧壁血管分布
神经分布
- 第 7-12 胸神经外侧皮支和前皮支
- 髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经
肌层
腹前外侧壁的肌包括位于前正中线两侧的腹直肌和腹直肌外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌
腹直肌
为上宽下窄的带形多腹肌。肌纤维被 3-5 个腱划分隔
起点：耻骨联合
止点：剑突、第 5-7 肋软骨
结构包括腹直肌鞘、白线、半月线、弓状线、腱划。如下
腹前壁中、深层解剖
腹直肌鞘的结构
腹直肌鞘在弓状线以上分为前后两层，在弓状线以下只有腹直肌鞘前层，如下图
腹外斜肌
为腹前外侧壁浅层的扁肌。起于下 8 肋外面，止于白线、髂嵴前半、腹股沟韧带；肌纤维自外上向下斜行，在腹直肌外侧缘、髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜。
如下图所示
腹内斜肌
位于腹外斜肌的深面，为扁肌，起于胸腰筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧 1/3，止于白线和下 3 肋
腹横肌
为腹前外侧壁最深层的扁肌，起自下 6 对肋骨内面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带外侧 1/3，止于白线
腹横肌和腹内斜肌共同形成以下结构
- 腹直肌鞘
- 提睾肌
- 腹股沟镰
腹横筋膜
贴于腹横肌深面，在腹股沟管深环处呈漏斗状突出，延续为精索内筋膜
腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）
为一层疏松结缔组织层，在腹股沟区此层含脂肪较多。输精管、腹壁下动脉等均行于此层内
壁腹膜
腹膜外组织深面的一层浆膜即壁腹膜
腹前外侧壁深层的血管、神经
血管
- 腹壁上动脉
- 腹壁下动脉
其投影在腹股沟韧带中内 1/3 交点与脐的连线。故腹膜腔穿刺应在此线的外上方，以免损伤腹壁下动脉 - 下 5 对肋间后动脉
- 肋下动脉
- 4 对腰动脉
- 旋髂深动脉
深部神经
- 第 7-11 肋间神经
- 肋下神经
- 髂腹下神经
- 髂腹股沟神经
- 生殖股神经
上面部分为了解内容，联系学习通和上面部分图片学习
腹股沟区
境界
- 上界：髂前上棘水平线
- 下界：腹股沟韧带
- 内侧界：腹直肌外侧缘
腹股沟管
位于腹股沟韧带内侧半上方约 1.5cm 处的潜在性裂隙，长约 4-5cm，与腹股沟韧带平行，有两口四壁
两口
- 腹股沟管外口（浅环或皮下环）
为腹外斜肌腱膜在耻骨结节上方的一个三角形裂隙，精索或子宫圆韧带由此穿出。在浅环，腹外斜肌腱膜变薄并延续向下包裹在精索的表面，形成精索外筋膜 - 腹股沟内口（深环或腹环）
位于腹股沟韧带中点上方 1.5cm 处，是腹横筋膜斜向下呈漏斗状的突出包裹在精索，其起始部分形成的卵圆形孔，称为腹股沟管内口或深环。腹横筋膜包裹在精索表面形成精索内筋膜
四壁
- 前壁
腹外斜肌腱膜和腹内斜肌共同构成 - 后壁
由精索后面的腹横筋膜构成 - 上壁
位于精索上方，由腹内斜肌和腹横肌的游离下缘（弓状下缘）构成 - 下壁
由位于精索下方的腹股沟韧带构成
腹股沟三角
- 境界
腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带内侧半的一个三角形区域
三角区内无腹肌，腹横筋膜又较薄弱，又腹股沟管浅环也位于此区，因此是腹前外侧壁的又一薄弱部位
不要和腹股沟区混淆
临床意义
腹股沟疝：凡器官或结构从先天或后天形成的裂口或薄弱区脱出者，称为疝。自腹股沟韧带上方脱出者，称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝
腹股沟斜疝
脏器经深环，从精索内突出者为斜疝，脏器包在精索的 3 层被膜内（通过腹股沟管）
腹股沟直疝
腹腔脏器从腹壁下动脉的内侧、腹股沟管的后壁顶出、经腹股沟三角突出腹股沟直疝（疝囊在精索被膜之外）
| 腹股沟斜疝 | 腹股沟直疝 | |
|---|---|---|
| 发生的位置 | 腹股沟深环 | 海式三角 |
| 突出的方向 | 从外上→内下 | 从后→前 |
| 与腹壁下动脉的关系 | 在其外侧 | 在其内侧 |
| 与精索关系 | 在精索内 | 在精索外 |
睾丸下降和腹膜的关系
睾丸下降至腹股沟管腹环时，向前推顶腹壁，腹膜壁层伴随下降形成腹膜鞘突，睾丸降入阴囊以后，包绕睾丸表面的腹膜鞘突，形成睾丸固有鞘突，鞘突的其余部分则闭锁形成鞘韧带
睾丸下降后，如腹膜鞘突未闭，仍与腹膜腔相通，则可形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。由于右侧睾丸下降慢于左侧，鞘韧带闭锁时间也较晚，故右侧斜疝多余左侧
腹前外侧壁常见手术切口
- 选择原则
易于接近并暴露病变部位，手术视野暴露良好
切口具有伸展性，能根据手术需要延长切口
切口损伤和张力小，便于缝合关闭
美观便于整形
